ОБРАЗЕЦ -

По месту требования

от гражданки РФ
ПЕТРОВОЙ МАРИИ ИВАНОВНЫ,
01.01.1976 года рождения,
место рождения: г. Москва, пол женский,
паспорт 00 11 123456, выдан ОВД района
_______________ города Москвы 01.01.2008 года,
код подразделения 202-202,
зарегистрированная по адресу:
г. Москва, ул. Декабристов, дом 12, корп. 1, квартира 55

ЗАЯВЛЕНИЕ

Город  ______________                                 ________________ (число, месяц, год)

Я, ПЕТРОВА МАРИЯ ИВАНОВНА, подтверждаю, что на момент приобретения мной в собственность квартиры, находящейся по адресу: город Москва, улица Заречная, дом 6, корпус 1, квартира 53, в зарегистрированном браке не состояла, и в настоящее время в зарегистрированном браке не состою.

Подпись: